様式第2号

最広消本発第　　　　　号　　

　　承認番号　第　　　　　号

　　　住所

　　　氏名

　平成　　年　　月　　日付申請にかかる　　　　　　　　において消防法第10条第1項ただし書の規定による申請の件承認する。

　　　　　　年　　月　　日

最上広域市町村圏事務組合　　
消防長