様式第12号

代執行執行責任者証

最上広域市町村圏事務組合　　
職氏名　　　　　　　　　　　

　上記の者は、　　　年　　月　　日付指令第　　号の代執行令書に定める現場執行責任者であることを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

最上広域市町村圏事務組合　　
職氏名　　　　　　　　印