様式第11号
　指令第　　　　　号

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

代執行費用納付命令書

　　　　年　　月　　日付指令第　　号の代執行令書による代執行費用を下記のとおり決定したから　　　年　　月　　日までに最上広域市町村圏事務組合へ納入するよう行政代執行法第5条の規定に基づき命令する。なお、指定された期日までに納入しないときは、国税徴収法の例により徴収されます。

　　　　　　　年　　月　　日

最上広域市町村圏事務組合　　
職氏名　　　　　　　　印　　

記

　　　金

　教示　この命令に不服のある場合は、命令を受けた日の翌日から起算して60日以内に理事会・消防長に対し審査請求することができます。