様式第9号
　指令第　　　　　号

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

戒告書

　下記の防火対象物・施設内の　　　　　は火災予防上危険と認めたので消防法第　　条に基づき　　年　　月　　日付指令第　　号をもって　　年　　月　　日までに　　　　することを命じたが履行しない。よって　　年　　月　　日までに下記命令を履行しないときは、行政代執行法第2条の規定に基づき本職がこれを行い、これに要する総ての費用を徴収する。この旨同法第3条第1項の規定により戒告する。なお代執行により　　　　　　　　　　　のために生ずる損害並びに処置した物件の管理については、すべて責任を負わないから申し添える。

　　　　　　　年　　月　　日

最上広域市町村圏事務組合　　
職氏名　　　　　　　　印　　

記

　所在
　名称
　用途
　構造
　規模

　教示　この戒告に不服のある場合は、戒告を受けた日の翌日から起算して60日以内に理事会・消防長に対し審査請求することができます。