様式第8号
最広消本発第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　検察庁
　　　警察署長　　　　殿

最上広域市町村圏事務組合　　
職氏名　　　　　　　　印　　

告発書

　下記の違反があると思料するので刑事訴訟法第239条の第2項により関係資料を添えて告発します。

記

　1　被告発人
　　　本籍地
　　　現住所
　　　職業
　　　氏名(生年月日)
　2　罪名および適用条法
　3　違反の事実および場所
　4　証拠となるべき資料
　5　参考事項
　6　意見