様式第3号
質問記録書
　　　　　　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　において　　　　　　　　に質問したところその供述内容は次のとおりである。
年　　月　　日　
所属　　　　　　　　職　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　印	
供述者氏名・年月日	年　　月　　日生	
供述者住所	　	
供述者職業	　	
記	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
※注　記録を作成して余白があるときは(以下余白)と記入しておくこと。