様式第3号
消防用指定水利変更(停止・廃止)届出書
年　　月　　日　
　最上広域市町村圏事務組合
　消防長　　　　　　　　殿
届出人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　　	
指定水利	所在地	　	
	種別	　	
	関係者住所氏名	　	
	指定日	　	
変更停止廃止	年月日	　	
	内容	　	
	理由	　	
備考　法人にあってはその名称代表者氏名主たる事務所の所在地を記入すること。