別記様式第4号
時間外勤務命令簿
年　　月　　　	所属	氏名	
日付	所属長印	担当者印	勤務者印	命令時間	実績時間	勤務の内容	
					夜間勤務	休日勤務	時間外勤務	時間外代休時間の勤務		
							100	125	135	　	160	　			
										150	60H
(前)	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)		175	＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)	累計	　	＋50	＋25	＋15		

(　)	　	　	　	　時　分　時　分
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計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	月60時間を超える時間外勤務時間数	　	時間外勤務代休時間として指定可能な時間	
	　	＋50	＋25	＋15		　	＋50	＋25	＋15