別記様式第3号
　	　	
決裁	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
通勤届
　給与条例施行規則第50条の規定に基き、通勤の実情を届け出ます。	
届出事由	新規	住居の変更	通勤経路の変更	通勤方法の変更	運賃等の変更	
	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
順路	通勤方法の別	区間	距離(概算)	所要時間
(概算)	乗車券の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から	経由	まで	km
・	時　分
・	　	　	　	
2	　	
から	　	まで	　	　	　	　	　	
3	　	
から	　	まで	　	　	　	　	　	
4	　	
から	　	まで	　	　	　	　	　	
　通勤経路の略図(経路朱書)	総通勤距離(概算)	・　　　km	
	総所要時間(概算)	時　　　分
・	
	平均1カ月間の運賃等	円	
	km未満の場合で交通機関を利用する場合	　	
	他に利用しうる交通機関がある場合はその状況	　	
　　　　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　
(住居　　　　　　　　　　　)　
　任命権者
　　　　　　　　　殿	
※　確認及び決定欄	算出の基礎となる交通機関等	1カ月の運賃等の額の算出基礎	1カ月の運賃等の額	決定事項	
	交通機関の名称	利用区間	定期券等の別			給与条例第　条　第　項第　号該当の理由	通勤距離　km以上	□交通機関利用
□オートバイ等利用
□自転車等利用	
	　	　	　	　	　		同　km未満	□身体障害
	
	　	　	　	　	　	通勤手当の月額	　	円	
							　	円	
	　	　	　	　	　				
						支給の始期終期等	年　月　日	開始
改訂
終了