別記様式第2号の2

住居届

年　　月　　日提出　
任命権者

殿　	所属名	　	職員番号	　	
	職名	　	氏名	印	
　給与規則第48条の5の規定に基づき、居住の実情等を届け出ます。(証明書類　　通添付)	
　主な届出の理由　　□新規　　　　　　　　　　　　　　　　　　□家賃の額の変更
　　　　　　　　　　□転居　　　　　　　　　　　　　　　　　　□支給要件の喪失
　　　　　　　　　　□契約関係の変更(契約の更新を含む)　　　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
借家・借間	契約年月日	年　　月　　日	契約期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日　まで	
	住宅の	所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日　	
		種類	□借家　□借間　　□まかない付下宿　　□その他(　　　　　　　　　　)	
		所有者	続柄(　　　　)	住所	　	
		貸主	続柄(　　　　)	住所	　	
		名義上の借主	□本人　□扶養親族(氏名　　　続柄　)　　共同名義人　□いない　□いる(氏名　　　続柄　)	
	家賃等	月額　　　　　　　円
(　年　月　日から)	左記の家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱水費込みの下宿代)
□食費等が含まれている。(まかない下宿代)	
※調査事項	家賃の算定	　	受付印	　	
	支給額	　　　　　　　　　　円			
	支給の始期及び終期	　　　　　年　　月　　日			
決裁欄	　	　	　	　	確認欄	　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
記入上の注意　1　主な届出の理由欄には、この届を行う主な理由の一についてレ印を付すること。
　　　　　　　2　家賃等欄には、権利金、敷金、食費等、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分、その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入すること。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入すること。なお、この場合には該当するものにレ印を付すること。
　　　　　　　3　※欄は記入しないこと。