様式第3号

賞じゅつ金授与証書

住所　　　　　　　　　　　
殉職者氏名　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　最上広域市町村圏事務組合消防賞じゅつ金条例第　　条の規定により賞じゅつ金　　　　円を授与する。

　　年　　月　　日

最上広域市町村圏事務組合　　　　　
理事長　　　　　　　　　　印