様式第2号
発第　　号　　
年　　月　　日　　
　最上広域市町村圏事務組合
　　理事長　　　　殿

最上広域市町村圏事務組合　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　　
消防賞じゅつ金(障害)授与内申書
　次の者は消防賞じゅつ金条例第　　条に該当し、賞じゅつ金を授与することを適当と認め下記の通り内申します。
記
障害者所属階級氏名生年月日	　	
任命年月日及び略歴	　	
事故の日時、場所	　	
事故発生の状況	　	
遺族の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	収入年額	摘要	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
功労の程度	
参考事項