様式1号の6

年　　月　　日　　

　　最上広域市町村圏事務組合理事長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　職　　　　氏名

特別章の表彰について(上申)

　所属・階級・氏名
　功労事項

　添付書類