様式1号の5

年　　月　　日　　

　最上広域市町村圏事務組合消防長
　　　　　　　　　　　　　　殿

職　　　　氏名　　　　　　　　　　

発明考案章の表彰について(上申)

所属・階級・氏名	　	
改善発明を必要とした具体的内容	　	
発明改善機器名	　	発明改善に要した費用	　	
用途・用法	　	
功労事項	
1　発明工夫改善の状況

2　構造機能

3　発明の効果	
添付書類