様式1号の4
精勤章上申書
所属	階級	氏名	無欠勤の期間	懲戒の有無	摘要	
　	　	　	自　年　月　日
至　年　月　日	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　摘要欄には通算無欠勤の期間又は任命以来の精勤章受彰歴を記載すること。