様式1号の3
年勤続章上申書
所属	階級	氏名	勤続期間及勤続年数	前歴期間及勤続年数	摘要	
　	　	　	自　年　月　日
至　年　3月　7日
満　年　月	自　年　月　日
至　年　月　日
満　年　月	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考
　摘要欄には当署を退職し再び任命された者のみ記載すること。
　摘要欄には任命以来の欠勤日数、懲戒等について記載すること。