様式1号の1

年　　月　　日　

　最上広域市町村圏事務組合消防長
　　　　　　　　　　　　　　殿

職　　　　　氏名　　　　　　　　　　

現場功労章の表彰について(上申)
	
所属・階級・氏名・部隊名　(代表者名)	　	
警戒・防禦・救助・日時・場所	　	
災害の程度又は救護人員	　	
被救護者・住所・職業・氏名・年齢	　	
災害現場到着時又は要救護者発見時の状況	　	
功労事項	
　	
添付書類