様式第3号

審査報告書

年　　月　　日　

　最上広域市町村圏事務組合理事長　殿

表彰審査委員会　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付けで内申ありました表彰候補者について、審査した結果を最上広域市町村圏事務組職員の表彰等に関する規則第10条の規定により、審査結果を報告いたします。

記

1　審査した委員
2　審査年月日
3　場所
4　結果	
　	表彰年月日	　	　	
	氏名	　		
	生年月日	　		
	住所	　		
	所属、職名	　		
	表彰事由	　		
	贈呈品目等