別記様式第16号

年　　月　　日　　

　　最上広域市町村圏事務組合理事長　　殿

所属　職　氏名　　　　　　　　　　印　　

履歴事項異動(訂正)届(願)

　　さきに提出した履歴事項に異動(誤り、脱落)がありましたので、下記により訂正下さるよう関係書類を添えてお届け(お願い)します。
記
区分	履歴事項	年月日	新	旧	添付書類