別記様式第13号
　	人事記録	　	番号	　	
本籍	　	氏名	　	
			　	
現住所	　	旧氏名	　	
			　	
	　	日
生年月	年　月　日生	性別	男・女	
学歴	学校・学部科目	修学期間	卒業・修了中退の別	
	　	から
年　月	まで
年　月	卒業
第　　学年修了
第　　学年中退	
	　	年　月	年　月	卒業
第　　学年修了
第　　学年中退	
	　	年　月	年　月	卒業
第　　学年修了
第　　学年中退	
	　	年　月	年　月	卒業
第　　学年修了
第　　学年中退	
	　	年　月	年　月	卒業
第　　学年修了
第　　学年中退	
資格・免許	年月日	種別	授与者	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
摘要	

前歴事項	勤務先	在職期間	在職年月	摘要	吏員章	特記事項	
	　	自
至	年　カ月	　	No.	　	
	　	自
至	　	　			
					再交付		
	　	自
至	　	　			
					No.		
	　	自
至	　	　			
	　	自
至	　	　	共済組合員証		
	　	自
至	　	　			
					No.		
	　	自
至	　	　			

　人事記録　

年	月	日	等	級	発令内容	金額	摘要