別記様式第10号

年　　月　　日　　

　　任命権者　氏名　殿

所属　職　氏名　　　　　　　　　　印　　

営利企業等
団体役職員等	　離職届	

許可年月日	年　　月　　日	許可番号	指令　第　　　　　　　号	
従事することを許可された団体等	名称	　	
	所在地	　	
従事した内容	職名	　	
	職務	　	
	報酬	　　　　　額　　　　　　　　円	
	勤務時間中の従事時間	　　1日　　　　　　時間

延　　　　　　　　　　間　	
離職年月日	　　　　　　年　　　月　　　日