別記様式第9号
年　　月　　日　　
　　最上広域市町村圏事務組合理事長　　殿
所属　職　氏名　　　　　　　　　　印　　
営利企業等従事許可申請書
　　下記のとおり営利企業等に従事したいので、許可下さるよう地方公務員法第38条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
従事しようとする団体等	名称	　	
	所在地	　	
	事業内容	　	
	経営形態	　	
従事内容	職名	　	勤務態様	　	
	職務内容	　	
	報酬	　　額　　　　　　　円	
	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　間	
	従事期間	　　1日　　　時間　　延　　　　　間	
	同上のうち勤務中	　　1日　　　時間　　延　　　　　間	
申請理由	　	
※
所属長の意見	年　　月　　日　　　　　　職　氏名　　　　　　　　印　	
決定通知書
　(決定事項)
　　　　　年　　月　　日
最上広域市町村圏事務組合理事長　　　　　　　　　　印　	
備考
　1　この申請書は、2部提出すること。
　2　※欄は、本人において記入しないこと。
　3　従事しようとする団体等からの依頼書を添付すること。