別記様式第7号

年　　月　　日　　

　　最上広域市町村圏事務組合

　　　　　　　　　　任命権者　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　印　　

治ゆ届(復職願)
　　下記により休暇をいただき(休暇を命ぜられ)療養していましたが、別紙のとおり治ゆし、　　年　　月　　日から勤務(復職)したいのでお届け(お願い)します。
記
休暇休職の別	　	
理由	　	
期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　間	
備考　次の書類を添付すること。
　1　医師の診断書
　2　結核要療養休暇及び休職の場合は、X線直接撮影フイルム