別記様式第2号
年　　月　　日　　
　　最上広域市町村圏事務組合理事長　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　印　　
職員証(職員記章)再交付申請書
　　職員証(職員記章)を下記のとおり紛失(汚損)したので、再交付下さるよう申請します。
記
　1　職員証(職員記章)の番号
　2　交付(貸与)を受けた年月日
　3　紛失した場所
　4　紛失した年月日
　5　紛失したときの状況