第1号様式

健康診断延期願

　　次の事由により　　年　　月　　日実施の健康診断を延期して下さるようお願いいたします。

記

　1　事由

　理事会あて

　　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　印