別記様式第5号
部分休業承認請求書
年　　月　　日　
　任命権者　　　　殿
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり部分休業の承認を請求します。
記	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
2　請求の理由	(部分休業が必要な事情を記入すること。)	
3　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
4　備考	　	
(注)1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(出産証明書、戸籍抄本等)を添付すること。(写しでも可)
　　2　該当する□にはレ印を記入すること。