別記様式第3号
養育状況変更届
年　　月　　日　
　任命権者　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり育児休業、育児短時間勤務又は部分休業に係る子の養育の状況について変更が生じたので届出します。

1　届出の事由
　□育児休業等に係る子を養育しなくなった
　□同居しなくなった　□負傷・疾病　□その他(　　　　　　　　　　)
　□育児休業等に係る子が死亡した
　□育児休業等に係る子と離縁した(養子縁組の取り消しを含む)
　□育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　届出の事由が発生した日
　　　　　年　　　月　　　日	
(注)　該当する□にはレ印を記入すること。