別記様式

年　　月　　日　　

　　　任命権者あて

所属課(係)名　　　　　　　　　　　
職　氏名　印　

職務専念義務の免除申請書

　　下記により職務に専念する義務の免除を承認されるよう申請いたします。

記

　1　理由及び従事する事務の内容
　2　期間