様式第5号
年　　月　　日　　
　　最上広域市町村圏事務組合
　　　　理事長　　殿
職　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印　　

公印事故届

　　管守している公印について、下記の事故が発生したので、本組合公印規程第12条の規定により届けます。
記
　1　公印の種類
　2　公印の名称
　3　公印の使用区分
　4　事故発生年月日(事故発生を知った年月日)
　5　事故の内容
　6　その他参考事項